In questo articolo presentiamo un caso di studio sull'uso combinato di posizionamento implantare immediato e GBR nella regione mascellare anteriore e discutiamo i fattori chiave che contribuiscono a un risultato di successo, tra cui l'importanza della pianificazione preoperatoria, le considerazioni estetiche e la gestione dei tessuti molli. Esaminando i casi di studio e i recenti progressi, questo articolo fornisce indicazioni su come queste tecniche possano essere utilizzate efficacemente per ripristinare la funzione e l'estetica della zona estetica, migliorando in ultima analisi la soddisfazione del paziente e il successo implantare a lungo termine.
INFORMAZIONI
Nome del paziente: Zhang
Sesso: Uomo
Età: 59 anni
Reclami principali:
Il paziente riferisce che il dente n. 22 è allentato.
Trattamento richiesto:
Valutazione e intervento per il dente allentato.
Storia attuale:
Il dente n. 22 è rimasto allentato per diversi anni senza alcun trattamento.
Anamnesi:
Nessun precedente medico significativo.
Allergie ai farmaci:
Non è stato riportato nulla.
ESAME CLINICO
Esame intraorale:
- L'altezza dell'osso alveolare è ridotta di meno di 30%.
- Si osserva una dentizione irregolare.
- Morso incrociato rilevato in corrispondenza dei denti n. 12 e 22.
Reclami dei pazienti:
- Il dente n. 22 è leggermente scurito e presenta una mobilità di grado 3.
- Test di percussione: Negativo.
- Nessun gonfiore o vescica nelle gengive.
- Profondità della tasca parodontale: 6 mm.
- Sono stati osservati difetti nelle papille gengivali mesiali e distali.
Esame di IMAGING: CBCT
La CBCT pre-operatoria mostra che l'altezza del lato buccale dell'osso alveolare nei denti n. 21 raggiunge l'apice. L'osso alveolare laterale raggiunge 1/3 dell'apicale. Intorno alle radici si notano ombre a bassa densità. La larghezza della cresta alveolare è di 6,41 mm.
Il caso della CBCT coronale 22: la larghezza del lato linguale della cresta alveolare era di 6,41 mm, mancava 1/2 dell'osso verticale e non c'era perdita verticale di tessuto molle.
RISCHI ESTETICI
Valutazione del rischio estetico: Rischio medio
TRATTAMENTO
PIANIFICAZIONE PRE-OPERATORIA
- Cura completa della bocca ed educazione all'igiene orale una settimana prima dell'intervento, compreso l'uso di clorexidina.
- Prima dell'intervento chirurgico viene effettuato un prelievo di sangue venoso per la preparazione della PRF (Fibrina Ricca di Piastrine).
- Eseguire estrazioni dentarie minimamente invasive.
- Utilizzare incisioni angolate per un accesso ottimale e un'interruzione minima dei tessuti.
- Impianto immediato con procedura di rigenerazione ossea guidata (GBR).
- Decisione sulla chiusura della ferita: Guarigione aperta o ferita strettamente suturata?
- Rispettare la decisione del paziente di non optare per una soluzione temporanea.
- Considerare e discutere soluzioni regolari e permanenti per le esigenze del paziente.
PROCEDURA
- Utilizzare 12#Blade per eseguire incisioni interne nel solco gengivale dei denti n. 21, 22 e 23 e incisioni verticali aggiuntive in posizione mesiale dei denti n. 24.
2. Il lembo mucoperiosteo viene tagliato e tirato da parte. Il lato buccale dell'osso alveolare del dente n. 22 viene esposto. Il dente n. 22 viene estratto con un intervento chirurgico mininvasivo.
3. Le ferite da estrazione del dente n. 22 vengono raschiate, la superficie dell'osso alveolare del n. 22 e la fossa sono esposte.
4. Per sciogliere la tensione si ricorre al Soft Tissue Extend, un intervento che non incide il periostio.
Registrare la lunghezza del lembo di tessuto molle originale dopo il lembo e raschiare il lembo di tessuto molle con il pettine di rilascio a W.
5. Raschiando ripetutamente il lembo di tessuto molle con il pettine di rilascio a W può allungare il lembo di tessuto molle senza tagliare il periostio.
6. Il prima e il dopo l'utilizzo del pettine di rilascio della tensione a W: La lunghezza del lembo di tessuto molle è stata estesa di 8-9 mm.
7. Utilizzare il trapano di posizionamento per posizionare e praticare i fori passo dopo passo.
8. Il foro viene praticato: Scegliere DMD Ø3,5*11mm
9. Vite DMD Ø3,5*11mm con stabilità iniziale di 30N.
9. Posto Moncone di guarigione
10. Procedura GBR: La membrana di collagene PRF è stata preparata con un prelievo di sangue venoso prima dell'intervento chirurgico. Kit GBR utilizzato in questo caso è quello di DentalMaster).
11. Il materiale da innesto osseo viene posizionato sul difetto buccale 3-5 mm oltre l'area del difetto osseo e viene premuto vigorosamente.
12. Ricoprire con la biomembrana rifilata l'area dell'innesto osseo (3-5 mm oltre l'area, per quanto possibile). La superficie della biomembrana viene ricoperta con membrane PRF.
13. Poiché il biofilm ha una certa attività antibatterica ed è protetto dal PRF, si può tentare l'estrazione del dente per aprire la guarigione, assicurando che la sutura in situ della papilla gengivale e la posizione della sinfisi membranale-gengivale rimangano invariate, il che favorisce l'effetto estetico in futuro, e la cura orale di routine, i gargarismi e gli antibiotici per 5 giorni dopo l'intervento.
IMAGING POST-OPERATORIO IMMEDIATO-CBCT
CBCT post-operatoria: si prevede un innesto osseo eccessivo sul lato labiale per ottenere una rigenerazione ossea di >2m.
FOLLOW-UP POST-OPERATORIO
5 giorni dopo l'intervento, la paziente ha richiesto una nuova visita per la rimozione della cucitura in nylon perché perfora la bocca. Le gengive sono leggermente gonfie. Non ci sono segni di infezione e la fibrina è visibile nella ferita.
Condizioni della gengiva dopo la rimozione della sutura
L'area dell'incisione è stata trattata con gel antibatterico alla clorexidina e il paziente è stato istruito a sciacquare la bocca e a mantenere l'igiene orale.
PROCESSO DI RIPARAZIONE
Follow-up 20 giorni dopo l'intervento, il PRF è stato completamente assorbito. I resti della membrana collagene e la copertura epiteliale erano visibili.
Dopo 8 settimane di visita di controllo, i tessuti molli erano guariti e le gengive cheratinizzate erano sane.
4-5 mesi dopo l'intervento, la radiografia apicale mostrava un ISQ di 70/73 nel lato buccale e linguale.
CBCT 4-5 mesi dopo l'intervento
Le impronte convenzionali sono state realizzate e riparate 5 mesi dopo l'intervento.
La protesi finale
DISCUSSIONE POST-OPERATORIA
Questo caso riguarda l'estrazione e l'impianto immediato di un dente singolo allentato causato da una lesione parodontale-endodontica nella zona estetica. Il paziente presentava una dentatura irregolare, una lesione parodontale-endodontica di lunga data nel dente interessato, un alveolo di classe II, un'igiene orale generale e un rischio relativamente elevato di impianto immediato nella zona estetica. Nonostante queste sfide, il paziente ha ottenuto risultati relativamente soddisfacenti nel restauro implantare. Da una revisione sistematica di questo caso sono emerse le seguenti osservazioni:
- Valutazione del rischio estetico preoperatorio e analisi delle immagini: La base di un lavoro clinico di successo inizia con un'accurata valutazione del rischio estetico e un'analisi delle immagini. Sono state utilizzate l'estrazione minimamente invasiva dei denti e tecniche chirurgiche standardizzate, con particolare attenzione al corretto posizionamento tridimensionale degli impianti. Garantire la stabilità iniziale è stato fondamentale per il successo della procedura.
- Chiusura di ferite dei tessuti molli: La chiusura delle ferite dei tessuti molli era una fase critica del processo. A causa della ferita da estrazione dentaria esistente e della mancanza di tessuto molle, la chiusura della ferita si è rivelata difficile. Inoltre, nella procedura di rigenerazione ossea guidata è stato necessario un innesto osseo eccessivo. Ridurre la tensione sul lembo di tessuto molle era fondamentale. Invece di utilizzare il classico metodo di incisione e riduzione periostale, abbiamo scelto di impiegare una tecnica sviluppata da noi stessi per grattare e allungare il lembo di tessuto molle, senza effettuare un'incisione periostale. Questa tecnica, denominata "Soft Tissue Extend", ha consentito un'estensione di 8-9 mm del lembo di tessuto molle, riducendo efficacemente la tensione e preservando l'apporto di sangue ai tessuti molli e al periostio nell'area dell'innesto osseo.
- Uso di PRF e SIS Biomembrane: Per ridurre al minimo il rischio di esposizione della ferita, è stata utilizzata la fibrina ricca di piastrine (PRF) combinata con la biomembrana assorbibile Small Intestinal Submucosa (SIS) per coprire l'area esposta della ferita. La biomembrana SIS offre prestazioni anti-degradazione superiori rispetto alle membrane di collagene convenzionali, con una maggiore idrofilia, elasticità e proprietà antibatteriche. Ciò ha consentito una "guarigione aperta" selettiva nell'ambiente orale e ha ampliato le indicazioni per la guarigione aperta nelle procedure di conservazione della cresta alveolare. Il processo di guarigione aperta ha permesso di suturare in situ la papilla gengivale e la gengiva membranosa, ponendo una solida base per ottenere risultati estetici ottimali.
- Fase protesica: Durante la fase protesica, è stato utilizzato un modello d'impronta personalizzato ed è stata posizionata una vite abutment personalizzata. Questo approccio ha corretto il morso incrociato originale del dente interessato e il restauro è stato modificato per fornire la massima copertura superficiale possibile. Questo ha migliorato il risultato estetico. Tuttavia, la mancanza di una protesi provvisoria immediata, dovuta a fattori legati al paziente, ha influenzato in qualche misura i risultati estetici post-operatori.
- Conclusione: Le osservazioni e le tecniche sopra descritte rappresentano l'esperienza personale e le intuizioni acquisite in questo caso particolare.
