Neste artigo, apresentamos um caso de estudo da utilização combinada da colocação imediata de implantes e da ROG na região anterior do maxilar, e discutiremos os principais factores que contribuem para um resultado bem sucedido, incluindo a importância do planeamento pré-operatório, considerações estéticas e gestão dos tecidos moles. Através da análise de estudos de casos e de avanços recentes, este artigo fornece informações sobre a forma como estas técnicas podem ser efetivamente utilizadas para restaurar a função e a estética da zona estética, melhorando, em última análise, a satisfação do paciente e o sucesso do implante a longo prazo.
INFORMAÇÕES
Nome do doente: Zhang
Sexo: Masculino
Idade: 59 anos de idade
Queixas principais:
O paciente relata que o dente nº 22 está solto.
Tratamento necessário:
Avaliação e intervenção para o dente solto.
História atual:
O dente nº 22 está solto há vários anos sem tratamento.
Anamnese:
Sem antecedentes médicos significativos.
Alergias a medicamentos:
Não foi comunicado.
EXAME CLÍNICO
Exame intra-oral:
- A altura do osso alveolar é reduzida em menos de 30%.
- Dentição irregular observada.
- Mordida cruzada observada nos dentes nº 12 e 22.
Queixas de doentes:
- O dente nº 22 está ligeiramente escurecido e apresenta mobilidade de grau 3.
- Teste de percussão: Negativo.
- Sem inchaço ou bolhas nas gengivas.
- Profundidade da bolsa periodontal: 6 mm.
- Foram observados defeitos nas papilas gengivais mesial e distal.
Exame de imagiologia: CBCT
A TCFC pré-operatória mostra que a altura do lado vestibular do osso alveolar nos dentes n.º 21 atinge o apical. O osso alveolar lateral atinge 1/3 do apical. Sombras de baixa densidade podem ser vistas ao redor das raízes. A largura do rebordo alveolar é de 6,41 mm.
O caso da TCFC coronal 22: A largura do lado lingual do rebordo alveolar era de 6,41 mm, faltava 1/2 do osso vertical e não havia perda vertical de tecido mole.
RISCOS ESTÉTICOS
Avaliação do risco estético: Risco médio
TRATAMENTO
PLANEAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
- Cuidados bucais completos e educação sobre higiene oral uma semana antes da cirurgia, incluindo a utilização de clorexidina.
- É colhido sangue venoso para preparação de PRF (fibrina rica em plaquetas) antes da cirurgia.
- Realizar extracções dentárias minimamente invasivas.
- Utilizar incisões angulares para um acesso ótimo e uma rutura mínima dos tecidos.
- Implantação imediata com procedimento de Regeneração Óssea Guiada (ROG).
- Decisão sobre o encerramento da ferida: Cicatrização aberta ou ferida com sutura apertada?
- Respeitar a decisão do doente de não optar por uma solução temporária.
- Considerar e discutir soluções regulares e permanentes para as necessidades do doente.
PROCEDIMENTO
- Utilize a 12#Blade para efetuar incisões internas no sulsus gengival dos dentes n.º 21, 22 e 23 e incisões verticais adicionais na posição mesial dos dentes n.º 24
2. O retalho mucoperiosteal é cortado e afastado. O lado vestibular do osso alveolar no dente 22 é exposto. O dente 22 é extraído através de uma cirurgia minimamente invasiva.
3. As feridas de extração de dentes nos dentes nº 22 são raspadas ， A superfície do osso alveolar no nº 22 e o poço são expostos
4. A extensão dos tecidos moles, uma cirurgia que não corta o periósteo, é utilizada para libertar a tensão.
Registar o comprimento do retalho de tecido mole original após o retalho e raspar o retalho de tecido mole com o W-tension Release Comb
5. A raspagem repetida do retalho de tecido mole com o W-tension Release Comb pode alongar o retalho de tecido mole sem cortar o periósteo.
6. O antes e o depois da utilização do W-tension Release Comb: O comprimento do retalho de tecido mole foi aumentado 8-9 mm
7. Utilizar a broca de posicionamento para posicionar e efetuar furos passo a passo
8. O furo é efectuado: Escolha DMD Ø3,5*11mm
9. Parafuso DMD Ø3,5*11mm com estabilidade inicial de 30N
9. Local Pilar de cicatrização
10. Procedimento de ROG: A membrana de colagénio PRF foi preparada através de sangue venoso colhido antes da cirurgia, Preparar o kit GBR (o Kit GBR utilizado neste caso é da DentalMaster).
11. O material de enxerto ósseo é colocado no defeito bucal 3-5 mm para além da área do defeito ósseo e é pressionado vigorosamente
12. Cobrir com biomembrana aparada na área de enxerto ósseo (3-5 mm para além da área, tanto quanto possível). A superfície da biomembrana é coberta de forma cruzada com membranas PRF
13. Uma vez que o biofilme tem uma certa atividade antibacteriana e é protegido pelo PRF, pode tentar-se a extração do dente para abrir a cicatrização, assegurando que a sutura in-situ da papila gengival e a posição da sínfise membrano-gengival permanecem inalteradas, o que favorece o efeito estético no futuro, e os cuidados orais de rotina, gargarejos e antibióticos durante 5 dias após a cirurgia
IMAGIOLOGIA PÓS-OPERATÓRIA IMEDIATA-CBCT
CBCT pós-operatório: Espera-se que o enxerto ósseo excessivo no lado labial atinja uma regeneração óssea de> 2m
ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
5 dias após a cirurgia, o paciente solicitou um reexame para a remoção da costura de nylon porque esta perfura a boca. As gengivas estão ligeiramente inchadas. Não há sinais de infeção e é visível a presença de fibrina na ferida.
Estado das gengivas após a remoção da sutura
A área da incisão foi tratada com gel antibacteriano de clorexidina e o doente foi instruído a lavar a boca e a manter a higiene oral
PROCESSO DE REPARAÇÃO
Acompanhamento 20 dias após a cirurgia, o PRF foi completamente absorvido. Os restos da membrana de colagénio e a cobertura epitelial eram visíveis.
Após 8 semanas de acompanhamento, os tecidos moles estavam cicatrizados e as gengivas queratinizadas estavam saudáveis
4-5 meses após a cirurgia, a radiografia apical mostrou um ISQ de 70/73 no lado vestibular e lingual.
CBCT 4-5 meses após a cirurgia
As impressões convencionais foram feitas e reparadas 5 meses após a cirurgia
A prótese definitiva
DISCUSSÃO PÓS-OPERATÓRIA
Este caso envolve a extração e implantação imediata de um dente unitário solto causado por uma lesão periodontal-endodôntica na zona estética. O doente apresentava uma dentição irregular, uma lesão periodontal-endodôntica de longa data no dente afetado, um alvéolo de extração dentária de Classe II, higiene oral geral e um risco relativamente elevado de implantação imediata na zona estética. Apesar destes desafios, o doente obteve resultados de restauração com implantes relativamente satisfatórios. Foram feitas as seguintes observações a partir de uma revisão sistemática deste caso:
- Avaliação do risco estético pré-operatório e análise de imagens: A base de um trabalho clínico bem-sucedido começa com uma avaliação minuciosa do risco estético e análise de imagens. Foi utilizada uma extração dentária minimamente invasiva e técnicas cirúrgicas padronizadas, com especial atenção para a colocação correta do implante tridimensional. Garantir a estabilidade inicial foi crucial para o sucesso do procedimento.
- Fecho de feridas em tecidos moles: O fecho das feridas de tecidos moles foi um passo crítico no processo. Devido à ferida de extração dentária existente e à falta de tecido mole, o encerramento da ferida revelou-se um desafio. Para além disso, foi necessário um enxerto ósseo excessivo no procedimento de regeneração óssea guiada. A redução da tensão no retalho de tecido mole era fundamental. Em vez de utilizar o método clássico de incisão e redução periosteal, optámos por empregar uma técnica desenvolvida por nós próprios para raspar e alongar o retalho de tecido mole - sem fazer uma incisão periosteal. Esta técnica, denominada "Soft Tissue Extend", permitiu uma extensão de 8-9 mm do retalho de tecido mole, reduzindo efetivamente a tensão e preservando o fornecimento de sangue ao tecido mole e ao periósteo na área de enxerto ósseo.
- Utilização da biomembrana PRF e SIS: Para minimizar o risco de exposição da ferida, foi utilizada uma biomembrana absorvível de Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) combinada com Submucosa do Intestino Delgado (SIS) para cobrir a área exposta da ferida. A biomembrana SIS oferece um desempenho anti-degradação superior em comparação com as membranas de colagénio convencionais, com maior hidrofilicidade, elasticidade e propriedades antibacterianas. Isto permitiu uma "cicatrização aberta" selectiva no ambiente oral e alargou as indicações para a cicatrização aberta em procedimentos de preservação do rebordo alveolar. O processo de cicatrização aberta permitiu que a papila gengival e a gengiva membranosa fossem suturadas in situ, criando uma base sólida para a obtenção de resultados estéticos óptimos.
- Fase protética: Durante a fase protética, foi utilizado um modelo de impressão personalizado e foi colocado um parafuso de pilar personalizado. Esta abordagem corrigiu a mordida cruzada original do dente afetado, com a restauração a ser modificada para proporcionar o máximo de cobertura superficial possível. Isto melhorou o resultado estético. No entanto, a falta de uma prótese provisória imediata, devido a factores relacionados com o paciente, afectou, em certa medida, os resultados estéticos pós-operatórios.
- Conclusão: As observações e técnicas acima descritas representam a experiência pessoal e os conhecimentos adquiridos neste caso específico.
